Cenário : Hospitais x Operadoras de Planos de Saúde

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Cenário : Hospitais x Operadoras de Planos de Saúde

<< Auditoria Hospitalar

Nesta página:

· Conflito de Interesses Comerciais

· Tipos de Atendimento: Interno, Urgência, Ambulatorial e Externo

· Estrutura do Contrato

· Regras básicas para remuneração: Documentação, Enquadramento, Evidência e Consistência

Conflito de Interesses Comerciais

Hospitais e Operadoras dependem uns dos outros para atuarem no mercado.

A quase totalidade da população não consegue bancar custos hospitalares com recursos próprios, e o plano de saúde é a única forma de acesso aos serviços de saúde privados.

Serviço de saúde é empresa de alta complexidade administrativa, que requer administrador especializado para se viabilizar. Por esta razão a operadora (mesmo quando medicina de grupo) não consegue dar assistência a demanda sem recorrer a grande rede de hospitais independentes que domina o mercado.

Embora atuando no mesmo mercado (saúde) a atividade hospitalar é assistencial e só se viabiliza quando o volume de atendimento é alto, ao contrário da operadora cuja atividade é de seguradora, onde quanto menor a sinistralidade maior o lucro.

As dimensões continentais do território brasileiro definem situações bem distintas neste relação comercial:

· Nos grandes centros urbanos, principalmente do sul e sudeste, existe grande diversidade de operadoras concorrendo no mercado, o que limita a influência nas regras do mercado;

· Nas demais regiões as poucas operadoras definem as regras do mercado, e os hospitais praticamente atuam como se fossem sua rede credenciada própria;

· Nas localidades que sofrem menor influência das operadoras, alguns hospitais são referência do mercado, obrigando as operadoras a ofertar planos diferenciados ao mercado, dependendo da rede credenciada;

· Independente da região, os hospitais mais lucrativos são os que conseguem aproveitar sua área de diagnósticos oferecendo atendimentos externos (exames e atendimento ambulatorial) para amortizar a despesa fixa destas instalações de elevado custo operacional.

Tipos de Atendimento: Interno, Urgência, Ambulatorial e Externo

O início do entendimento do processo de auditoria hospitalar é a compreensão de o paciente e o ato assistencial é único, mas sob o ponto de vista comercial a área da saúde opera com 4 produtos bem distintos.

A forma como o paciente chega ao serviço de saúde, e o tipo de atenção que será dada a ele enquadra o atendimento em um dos quatro tipos de produtos.

De forma resumida:

· Paciente chega sem agendamento e necessita de atendimento imediato, com dor, risco iminente de morte ou seqüela: atendimento tipo Urgência;

· Paciente vai pernoitar (ficar de um dia para o outro) no hospital: atendimento tipo Interno;

· Paciente agenda tratamento ou procedimento e terá acompanhamento contínuo ou temporário, com registro: atendimento tipo ambulatorial;

· Paciente agenda (ou não) exame e virá ao hospital apenas para sua realização: atendimento tipo externo.

A cobertura do plano de saúde é definida sempre levando em conta o tipo de atendimento. Por exemplo: cobre tomografia na internação (Interno) mas não cobre no atendimento externo.

O hospital deve organizar os registros de modo a transferir o paciente de um tipo de atendimento para outro quando necessário. Por exemplo: paciente chegou inesperadamente (atendimento tipo Urgência) e o tratamento requer que ele fique internado (atendimento Interno) - necessário encerrar o atendimento tipo Urgência antes de abrir o atendimento tipo Interno.

Estrutura do Contrato

O contrato firmado entre o hospital e a operadora de planos de saúde é a base do processo de auditoria, definindo o que é justo ser remunerado, mas não formaliza explicitamente todas as regras que são complementadas:

· Por regras editadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);

· Pelas resoluções dos Conselhos Regionais e Federais (Medicina, Enfermagem, Farmácia e outras especialidades);

· Tabelas de preços específicas (AMB, Simpro, SUS, Brasíndice, e outras).

Embora a elaboração dos contratos não seja uniforme no mercado, todos têm elementos básicos comuns:

· Geral:

· Regras para atendimento dos pacientes;

· Regras para faturamento das contas;

· Regras para pagamento dos serviços;

· Preços:

· Diárias;

· Honorários Médicos;

· Procedimentos Médico-Hospitalares;

· Exames Diagnósticos;

· Taxas Assistenciais

· Taxas Administrativas;

· Medicamentos;

· Materiais Especiais;

· Materiais Descartáveis;

· Gases;

· Pacotes e Contas Fechadas.

Regras básicas para remuneração: Documentação, Enquadramento, Evidência e Consistência

O fundamento da relação comercial entre hospitais e operadoras de planos de saúde é a desconfiança.

A desconfiança é motivada pela alta probabilidade da conta conter erros, ou com ajustes passíveis de discussão entre as partes.

Motivação para a existência de erros, ou necessidade de ajustes nas contas:

· A quantidade de regras de cobertura e preços é elevada:

· Trabalhando pela exceção (sem definir regra para cada combinação e sim definindo regras gerais e contra-regras nas exceções) um contrato típico define mais de 2 milhões de regras de cobertura e preços;

· O profissional assistencial tradicionalmente não registra com rigor os consumos:

· Médicos tendem a prescrever ‘mecanicamente’ e não descrever procedimentos e exceções;

· Equipes de apoio (Enfermagem, Fisioterapia, etc.) tendem a produzir grande volume de registros descritivos, mas tradicionalmente não registram a utilização de insumos.

· O número de profissionais envolvidos, sobretudo nos atendimentos internos, é elevado:

· Os processos de registros são baseados em trâmite de papéis;

· Parte dos profissionais envolvidos não estão habitualmente no hospital;

· A variedade de procedimentos e insumos para registro é elevada.

Neste cenário, embora de forma diferente caso a caso, as operadoras adotam a mesma regra básica para remunerar os hospitais, baseado em 4 elementos chamado DEEC (documentação - enquadramento - evidência - consistência):

· Tudo deve estar documentado;

· O atendimento ao paciente deve estar compatível com o diagnóstico que o fez procurar o hospital;

· Deve haver evidência indiscutível do que está sendo cobrado;

· Os registros devem ser consistentes : compatíveis com o atendimento e entre si.