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Conceitos Fundamentais

<< Auditoria Hospitalar

Nesta página:

· Prontuário, conta e fechamentos

· Protocolos e Pacotes

· Gabaritos e KAR

Prontuário, conta e fechamentos

Os registros hospitalares se organizam de forma hierárquica.

O paciente possui um número único:

· Historicamente denominado registro do SAME, devido á prática antiga de manter os registros em pastas em uma área chamada de Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME);

· Este número não se repete e é atribuído a um paciente único;

· É a chave para o controle do Prontuário Médico do paciente, que vai sendo incrementado a medida que novos atendimentos vão sendo feitos ao paciente no hospital.

Cada vez que o paciente vem ao hospital é gerado um número de atendimento:

· Ou número da admissão, ou número de registro na recepção, dependendo da terminologia utilizada pelo hospital;

· Para cada tipo de atendimento é gerado um número diferente:

· Se o paciente é atendido no Pronto Socorro é gerado um número de atendimento de urgência;

· Se este atendimento remete o paciente para internação é gerado um número de atendimento de internação, diferente do da urgência;

· O número do atendimento é a chave para controle do que tradicionalmente se chama de Prontuário Contábil, que é a coleção dos documentos específicos de um único atendimento, e geralmente contém toda a informação necessária para composição, fechamento e remessa da conta à operadora de planos de saúde.

Cada atendimento pode gerar uma ou mais contas:

· No caso específico do âmbito da auditoria interessam 2 contas: a da operadora e a conta particular diferença;

· A conta operadora é a que será remetida para a operadora - objeto do assunto auditoria de contas hospitalares;

· A conta particular diferença é cobrada diretamente do paciente, e contém os lançamentos que o contrato com a operadora de planos de saúde não dá cobertura.

Cada conta pode ter diversos fechamentos, sendo prática mais comum no mercado:

· Se o período de atendimento (o período de internação por exemplo), for de até 45 dias é feito apenas um fechamento, contendo todos os lançamentos de todo o período de atendimento;

· Se o período de atendimento for superior à 45 dias, pode-se ter um fechamento parcial, contendo os lançamentos desde a data de início do atendimento, até primeira data de remessa de contas à operadora superior aos 45 dias, e depois sucessivamente fechamentos parciais de até 1 mês, até que o atendimento seja encerrado (alta ou fim de tratamento ambulatorial);

· Se a conta já foi fechada e remetida à operadora, e existem lançamentos que só poderiam ser feitos após uma evidência que ocorreu após a remessa, é feito um fechamento complementar, apenas com estes lançamentos que não foram feitos no fechamento original.

==> Estas práticas variam e dependem fundamentalmente da influência que o hospital ou a operadora detém na sua região de atuação.

Protocolos e Pacotes

Para simplificar a relação comercial entre hospitais e operadoras de planos de saúde é comum combinar protocolos de atendimento e pacotes de preços.

Protocolos e Pacotes são conceitos distintos, utilizados para objetivos finais diferentes.

Protocolo:

· Originado da prática médica, é um modelo (standard) de atendimento a ser seguido em determinado caso conhecido;

· É a intenção de tratar determinado tipo de doença ou sintoma de forma padronizada, e descreve os detalhes deste padrão;

· Mas pode não ser seguido dependendo de fatores externos (ou complicadores) do caso específico;

· Não define preço: sua utilidade é descrever em detalhes o que se pretende fazer e quais os insumos a serem utilizados - o preço é definido pelo que foi feito, e o que realmente foi utilizado, podendo ser maior ou menor que o modelo;

· Serve como base (como modelo) para a discussão do que deve ou não ser cobrado, e direciona a justificativa do apontamento de algo que não é comum.

Pacote:

· Define um preço, independente do que será feito ou utilizado;

· Se não existirem intercorrências significativas o preço é mantido;

· Havendo intercorrência o pacote é desprezado e a conta passa a ser analisada aberta (como se não houvesse pacote).

Gabarito e KAR

Para reduzir os riscos de erros em apontamentos, de alta probabilidade dada a complexidade dos contratos, é prática comum em auditoria de contas hospitalares a utilização das ferramentas: Gabarito e KAR.

Gabarito:

· Guia utilizada para identificar de forma simplificada quais os itens lançados na conta são cobertos;

· Só enumera itens de conta e requisitos para validação do lançamento;

· Definidos pelas regras comerciais

KAR (Kit de Aferição de Registro):

· Guia utilizada para identificar o que geralmente deveria ter sido registrado, independente de estar ou não coberto pela operadora;

· Enumera itens a serem registrados nos prontuários, e seus requisitos para validação;

· Definidos pelos protocolos de atendimento, ou pela experiência da equipe de enfermagem.