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· Envolvidos: auditores, administrativos e assistenciais

· Fluxo: formação da conta, auditoria preventiva, pré-fechamento, pré-análise, faturamento, análise da conta, glosa, análise da glosa, ação corretiva, recurso, perda e resgate.

Envolvidos: auditores, administrativos e assistenciais

A conta hospitalar é o resultado da ação de inúmeras áreas hospitalares, que não interagem entre si de forma rotineira.

Os processos distribuem responsabilidades pelas áreas e os apontamentos (registros) assistenciais desencadeiam controles e registros que de alguma forma afetam a conta, e por conseqüência a auditoria.

Sob o ponto de vista da auditoria os envolvidos são classificados em 3 grupos:

Assistenciais:

· Profissionais das áreas de atenção direta e indireta ao paciente, responsáveis pelo fato gerador do lançamento na conta;

· Dos seus atos decorrem os apontamentos de consumo que devem ser cobrados pelo hospital das operadoras;

· Devem ter ciência da cobertura da operadora em relação ao atendimento apenas sob a ótica de na desperdiçar recursos e atender o paciente utilizando o mínimo de recursos e insumos necessários - mas não podem (não devem) colocar em risco a assistência ao paciente quando a cobertura não é adequada ao procedimento;

· Diretamente as áreas: medica, odontologia, enfermagem, nutrição, fisioterapia, e demais especialidades cujo procedimento é cobrado e/ou é a base para a cobrança de insumos (materiais e medicamentos);

· Indiretamente as áreas: farmácia, central de esterilização, central de materiais, lavanderia, higiene, e demais especializações de apoio.

Administrativos:

· Profissionais das áreas de retaguarda, responsáveis pelo controle dos apontamentos;

· Zelam pela organização dos registros e pela exatidão do apontamento dos consumos (registros);

· São os únicos responsáveis em enquadrar o consumo à regra de remuneração da operadora, mantendo os registros originais produzidos pelos assistenciais, e remetendo para a operadora da forma acordada no contrato, preservando a coerência entre um e outro;

· Eventualmente atuam como apoio operacional dos assistenciais nos apontamentos (registros), atuando na própria unidade de atendimento com interação mais próxima e freqüente;

· Áreas: agendamento, recepção, auxiliares administrativos de unidades, faturamento, comercial, centrais de serviços compartilhados (laudos, Call Center, etc.)

Auditores:

· Profissionais que atuam diretamente na glosa;

· Auditor Interno:

· Defende os interesses do hospital;

· Qualquer profissional que tenha como atribuição prevenir para que a glosa não ocorra, ou discutir o apontamento de uma glosa;

· Auditor Externo:

· Defende os interesses da operadora de planos de saúde;

· Contratado especificamente para atuar na análise de contas e apontamento de glosas.

Fluxo: formação da conta, auditoria preventiva, pré-fechamento, pré-análise, faturamento, análise da conta, glosa, análise da glosa, recurso, perda e resgate.

Hospital por excelência é uma universidade de processos que podem ser classificados em 4 grupos:

· Assistência ao paciente: ações e processos para curar o paciente;

· Científico (ou acadêmico): ações e processos que aproveitam a única informação existente no segmento da saúde para desenvolver a medicina (os casos reais que são documentados de forma consistente em hospitais);

· Benemerência: ações e processos que destinam parte da estrutura hospitalar para promoção social, geralmente para comunidades específicas;

· Administração Hospitalar: ações e processos para manter a viabilidade econômica do hospital, garantindo sua subsistência.

Cada um desses grupos tem características e interesses totalmente distintos, e cada um deles descreve inúmeros processos e práticas de alta complexidade, quando comparados com existentes em outros ramos de atividade econômica.

Auditoria de contas hospitalares abrange um pequeno rol de processos dos grupos Assistência ao Paciente e Administração Hospitalar:

· Formação da Conta;

· Auditoria Preventiva;

· Pré-Fechamento da Conta;

· Pré-Análise da Conta;

· Faturamento

· Análise da Conta;

· Glosa;

· Análise da Glosa;

· Recurso;

· Registro da Perda;

· Resgate.