Modelo GFACH

Gestão do Faturamento e Auditoria de Contas Hospitalares

 

Conta Hospitalar e Modelo GFACH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Incompreensível para a maioria das pessoas, inclusive profissionais que atuam no segmento da saúde, é o resultado da necessidade de remunerar o serviço assistencial realizado pelo hospital ao paciente é, no Brasil, um dos documentos mais complexos que existem na economia.

 

Quando se refere ao atendimento no Sistema Único de Saúde (SUS), na maioria absoluta das vezes, não representa o atendimento que realmente foi realizado, apenas espelha o que o SUS vai remunerar pelo atendimento, segundo suas regras de remuneração.

 

Quando se refere ao atendimento em Saúde Suplementar (SS), mesmo se referindo a um mesmo paciente e um mesmo procedimento, tem formação diferente dependendo do provedor (quem paga a conta ao hospital) e da época em que o procedimento foi realizado.

 

Independente do atendimento ser SUS ou SS, sua formação depende de registros de procedimentos e apontamentos feitos pelas mais diversas áreas hospitalares, incluindo profissionais assistenciais (da medicina, enfermagem, fisioterapia, nutrição, etc.) envolvidos em atividades de atenção direta à saúde.

 

A multiorigem de lançamentos em ambiente hospitalar (hostil aos processos administrativos), associada à complexidade das regras comerciais, e associada a própria complexidade da ação assistencial (que não pode ser 100 % padronizada) faz com que as contas sejam, na essência, instrumentos imperfeitos, que necessitam de auditoria específica, caso a caso, para aferição de erros de formação.

 

Em uma relação de ‘desconfiança mútua’, o comprador do serviço de saúde (provedor) se viabiliza (ou obtém lucro) quanto menos o paciente utilizar o hospital, e o hospital só se viabiliza com ocupação, ou seja, quanto mais o paciente utilizar seus serviços, que é o que se chama de ‘conflito de interesses’.

 

Neste cenário três atividades não assistenciais em ambiente hospitalar se profissionalizaram:

· Gestão do Faturamento Hospitalar - que existe fundamentalmente para evitar a perda de receita pela falta de registro dos procedimentos realizados, e compor as contas para apresentação ao provedor;

· Gestão da Auditoria Hospitalar - que existe fundamentalmente para aferir tecnicamente (aspecto assistencial) se a conta espelha o que foi realizado;

· Gestão Comercial Hospitalar - que existe fundamentalmente para definir as regras de remuneração, que servem de base para a formação e auditoria das contas.

 

O Modelo GFACH é uma compilação de regras e práticas de mercado que se propõe a auxiliar os gestores hospitalares nas atividades de Gestão do Faturamento e Gestão da Auditoria de Contas Hospitalares:

· Foi desenvolvido pela prática de atuação em hospitais privados, públicos e mistos;

· Abrange a Saúde Suplementar e o Sistema Único de Saúde (SUS).

 

O conteúdo do Modelo GFCAH, e deste web site, é praticamente o mesmo disseminado nos cursos de Faturamento e Auditoria de Contas Hospitalares pela empresa Escepti Serviços Empresariais, e pelo autor do modelo que registrou seu conteúdo na Biblioteca Nacional do Rio de Janeiro em 2008.

 

É recomendável a consulta ao site www.administracaohospitalar.net.br e ao Livro Administração Hospitalar no Brasil - Salu, Enio Jorge - Editora Manole - 2012), especialmente os tópicos:

· Organização do Sistema de Saúde Brasileiro;

· Financiamento do Sistema de Saúde Brasileiro;

· Gestão Comercial em Saúde.

Introdução ao Modelo GFACH

Caixa de texto: Modelo GFACH    -    Gestão do Faturamento e Auditoria de Contas Hospitalares   -   Escepti Serviços Empresariais ( www.escepti.com.br )   -   Registrado na Biblioteca Nacional do Rio de Janeiro em 2008   -   Editado por Enio Jorge Salu

 

Tipo de Provedor

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Particular:

O pagamento é devido pelo próprio paciente

 

Cartão de Desconto:

O pagamento é devido pelo próprio paciente, em condições comerciais pré estabelecidas com a administradora do cartão

As condições são estabelecidas em forma de convênio com a empresa administradora

 

SUS:

O pagamento é devido pelo SUS

 

Convênio:

O pagamento é devido pela empresa que financia o atendimento do paciente:

Seguradora:

Empresa que atua no ramo de seguros, geralmente sendo saúde um dos seus ramos de atuação

Medicina de Grupo:

Empresa que atua exclusivamente na operação de planos de saúde

Auto Gestão:

Empresa que gerencia plano de saúde para um grupo específico de pessoas

Cooperativa:

Cooperativa de profissionais do segmento da saúde que opera planos de saúde

 

Tipo de Atendimento Hospitalar

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Interno (internação)

O paciente ‘pernoita’ no hospital para procedimento clínico ou cirúrgico

Ocupa um leito

Seu atendimento é previsto (agendado)

 

Hospital-Dia (internação)

O paciente ‘não pernoita’ no hospital para procedimento cirúrgico

Ocupa um leito

Seu atendimento é previsto (agendado)

 

Urgência (ou Pronto Socorro)

O paciente ‘não pernoita’ no hospital para procedimento clínico ou observação

Pode ocupar uma sala

Seu atendimento não é previsto (não existe agendamento)

 

Ambulatório

O paciente ‘não pernoita’ no hospital para procedimento  clínico ou cirúrgico

Pode ocupar uma sala

Seu atendimento é previsto (agendado)

Em um único atendimento pode haver retorno e/ou uma sequencia de sessões

 

 

SADT (Serviço de Apoio ao Diagnóstico e Tratamento)

O paciente ‘não pernoita’ no hospital para exames diagnósticos ou procedimento clínico

Pode ocupar uma sala

Seu atendimento pode ou não ser previsto (agendado)

Em um único atendimento pode haver retorno e/ou uma sequencia de sessões

Sobre Processos

Formação das Contas Hospitalares

Gestão do Faturamento

Gestão da Auditoria

Modelo GFACH

COMPLEMENTOS

 

Apoio

 

Iniciativa

2

3

4

5